As condições de saúde ocular no Brasil - Parte 1 - Cegueira e baixa visão no adulto
A maior parte das doenças que causam deficiências visuais acomete os idosos. Na população adulta, algumas das maiores causas de cegueira são: catarata, glaucoma, retinopatia diabética, degeneração macular relacionada à idade, tracoma e opacidades de córnea, mas não se pode desconsiderar a relevância dos erros refracionais nas condições de saúde ocular.
A maior parte das doenças que causam deficiências visuais acomete os idosos. Na população adulta, algumas das maiores causas de cegueira são: catarata, glaucoma, retinopatia diabética, degeneração macular relacionada à idade, tracoma e opacidades de córnea, mas não se pode desconsiderar a relevância dos erros refracionais nas condições de saúde ocular. Estimativas da OMS indicam que 11,9 milhões de pessoas em todo o mundo tenham deficiência visual moderada ou grave ou cegueira devido ao glaucoma, retinopatia diabética e tracoma, que poderiam ter sido evitados.
De acordo com o Global Eye Health, do The Lancet Global Health Commission, a catarata foi responsável por cerca de metade de toda a cegueira em países do sul e sudeste da Ásia e Oceania, em 2020. Já em países de regiões de alta renda, as principais causas de cegueira foram pelo glaucoma e a degeneração macular relacionada à idade (DMRI). Em todas as regiões, o erro refrativo não corrigido é responsável pela maioria das deficiências visuais moderadas ou graves10.
Além disso, estudos mostram que mais de 90% da deficiência visual no mundo está localizada nos países em desenvolvimento.
- Existem prioridades competitivas para investir em cuidados de saúde, no entanto, as intervenções comumente usadas para cirurgias de catarata e correção de erros de refração – as duas principais causas de deficiência visual evitável – são altamente rentáveis. Há muitos exemplos em que o cuidado oftalmológico foi fornecido com sucesso por meio de iniciativas verticais, especialmente em ambientes de baixa renda. É importante que estes sejam totalmente integrados na prestação de um serviço oftalmológico abrangente no contexto de serviços e sistemas de saúde mais amplos. A mobilização de recursos financeiros adequados, previsíveis e sustentados pode ser melhorada incluindo a prevenção da deficiência visual evitável em agendas e iniciativas cooperativas de desenvolvimento mais amplo. Nos últimos anos, a angariação de recursos adicionais para a saúde através de financiamento inovador tem sido cada vez mais discutida, mas os investimentos na redução das doenças oculares mais prevalentes têm sido relativamente ausentes do inovador debate sobre financiamento e dos principais investimentos financeiros em saúde. Mais trabalhos de análise de custo-benefício de prevenção de deficiência visual evitável e reabilitação são necessários para maximizar o uso de recursos que já estão disponíveis. (WHA66/2013/REC/1)
Durante a 66ª Assembleia da Organização Mundial da Saúde (Genebra, 2013), foram discutidos três indicadores para medir o progresso dos países no que tange ao combate à deficiência visual:
- A prevalência e as causas da deficiência visual
- Essa informação é crucial para alocação de recursos, planejamento e desenvolvimento de sinergias com outros programas
- O número de profissionais no atendimento oftalmológico
- Esse parâmetro é importante para determinar a disponibilidade da força de trabalho, de forma que os vazios assistenciais possam ser identificados e os planos de recursos humanos, ajustados.
O número de cirurgias de catarata realizadas (por ano, por milhão de habitantes) e cobertura cirúrgica de catarata (número de indivíduos com catarata bilateral causando deficiência visual, que receberam cirurgia de catarata em um ou ambos os olhos).
- O conhecimento da taxa de cirurgia é importante para monitorar os serviços cirúrgicos em uma das principais causas de cegueira, e a taxa também fornece um valioso indicador substituto para a prestação de serviços oftalmológicos.
Cegueira em Idosos
Dados baseados na população mundial em 2016 mostram uma redução do número de deficientes visuais e cegos como consequência de doenças infecciosas.
No entanto, os mesmos dados mostram o aumento do número de cegos em decorrência de condições ligadas a uma vida mais longa. Esses dados demonstram a necessidade de se ajustar os programas de saúde pública para acomodar o tratamento das doenças que agora se tornam prevalentes, com esta nova realidade.
As deficiências visuais não estão distribuídas equilibradamente entre os grupos etários. Mais de 73% de todas as pessoas cegas no mundo são maiores de 50 anos, apesar de esse grupo representar uma minoria da população mundial.
Expandir o atendimento oftalmológico, juntamente com a melhoria da saúde que pode vir da implementação de iniciativas de desenvolvimento mais amplas, pode gerar ganhos mais amplos com a saúde, advindos do aumento esperado do produto interno bruto em países de baixa e média renda, e terão o efeito de reduzir a deficiência visual.
Erros Refrativos
Os erros refracionais (miopia, hipermetropia, astigmatismo e presbiopia) formam, notoriamente, um dos grupos de doença ocular de maior prevalência mundial. A OMS reconheceu, em 2006, a existência de 153 milhões de pessoas cegas por erros refracionais não corrigidos. Esse número ultrapassaria 300 milhões de pessoas, caso se somassem os casos de presbiopia não corrigida.
Em 2010, pouco mais de 28% da população mundial era afetada pela miopia. De acordo com o Atlas do IAPB, prevê-se que este valor aumente para 34% até 2020 e quase 50% até 2050. Nesse sentido, o estudo aponta que metade da população mundial terá miopia até 2050. Em alguns países asiáticos, 70% das pessoas com 17 anos ou mais são míopes.
A miopia comumente surge na infância e é devida a um descompasso entre o comprimento do globo ocular e sua potência óptica, resultando em foco de luz na frente da retina e, assim, causando dificuldade de visão à distância. A miopia é comumente corrigida usando óculos ou lentes de contato, e a condição geralmente progride até a idade adulta jovem e exige exames oftalmológicos regulares para manter a visão adequada. Além disso, há um lado mais sinistro da miopia, no qual pacientes com graus elevados apresentam aumento percentual de condições de risco para a visão, incluindo descolamento de retina, catarata e glaucoma. Olhos altamente míopes correm o risco de degeneração macular miópica, uma condição que emerge como uma das principais causas de cegueira na Ásia e em outras partes do mundo.
A capacidade do olho de focalizar objetos claramente a várias distâncias depende da flexibilidade de acomodação do cristalino do olho. Essa amplitude diminui gradualmente com a idade. A condição é denominada presbiopia e é a causa mais comum de deficiência visual em todo o mundo (afetando todos que vivem além da meia-idade). A presbiopia pode ser corrigida com óculos de leitura, mas mais da metade das pessoas que necessitam de óculos não podem obtê-los devido a fatores como pobreza, isolamento, pouca disponibilidade, falta de acesso a instalações oftalmológicas e falta de conscientização.
Em 2015, o IAPB estimou que a presbiopia afetava a visão para perto de 1.1 bilhão de pessoas com 35 anos ou mais, incluindo 677 milhões de pessoas com 50 anos ou mais. Todos precisam de óculos para perto. E 95% de todos os pacientes sem correção visual para perto residem em países de baixa renda.
A avaliação de indivíduos que têm erros de refração, particularmente aqueles com 50 anos ou acima, oferece uma oportunidade para identificar outras condições potencialmente cegantes antes que elas venham a causar a perda visual (como a retinopatia diabética e o glaucoma).
As opções mais utilizadas para corrigir erros de refração são: óculos (o método mais simples, mais barato e mais amplamente utilizado), lentes de contato (que não são adequadas para todos os pacientes ou ambientes) e cirurgia refrativa (remodelação da córnea por laser).
Catarata
A catarata e os erros de refração não corrigidos são as duas principais causas de deficiência visual reversível, representando 75% de toda deficiência visual, e são mais frequentes entre os grupos etários mais velhos. A OMS estimou, em 2013, que, até 2019, 84% de toda deficiência visual estivesse entre aqueles com 50 anos ou mais. Estimativas apontam que, em 2020, mais de 17 milhões de pessoas estavam bilateralmente cegas por catarata no mundo. A doença representava a causa de 40% de todos os casos globais de cegueira11.
A proporção de cegueira devido à catarata, em relação a todas as outras doenças oculares, varia de 15% em regiões de alta renda a 50% ou mais em regiões pobres e/ou remotas. O principal fator de risco para o desenvolvimento da catarata é o envelhecimento. Outros fatores de risco frequentemente associados são trauma nos olhos, certas doenças (por exemplo, uveíte), radiação ultravioleta, diabetes e tabagismo. A perda da capacidade laborativa por catarata é mais frequente nos países em desenvolvimento que nos países industrializados, e as mulheres estão em maior risco do que os homens, pois tem menor acesso aos serviços de saúde.
A cirurgia de catarata, com a inserção de uma lente intraocular, é altamente eficaz, resultando em quase imediata reabilitação da visão. Em unidades de saúde bem gerenciadas, é possível realizar um alto volume de cirurgias de catarata, com ótima qualidade. De acordo com a OMS, um médico oftalmologista é capaz de realizar entre 1000 e 2000 cirurgias em um ano, desde que haja adequada infraestrutura de apoio pessoal.
Catarata Senil
Define-se assim a catarata que ocorre, sem outra causa evidente, após os 50 anos de idade. De acordo com dados da IAPB, em 2020, 15,1 milhões de pessoas acima de 50 anos estavam cegas devido à catarata, 34% dessas pessoas estavam na faixa de 70 a 79 anos. O levantamento aponta ainda que mais de 78,7 milhões de pessoas desenvolveram deficiência visual severa devido à doença, desse total 33% também estava na faixa de 70 a 79 anos12.
Apesar da constatação de que, mesmo nos países desenvolvidos, a catarata senil ainda é a maior causa de cegueira, esta continua sendo a principal forma de catarata e a mais prevalente em países em desenvolvimento e com piores condições econômicas. Políticas de combate à cegueira por catarata visam a aumentar a oferta de cirurgias de catarata, especialmente em países em desenvolvimento.
Governos, sociedades científicas, instituições acadêmicas e organizações não governamentais estão envolvidas no esforço mundial para aumentar a quantidade de cirurgias de catarata realizadas, especialmente na África.
Glaucoma
Glaucoma é uma doença caracterizada por um grupo de condições relacionadas a danos ao nervo óptico e perda do campo visual, cujo principal fator de risco é o aumento da pressão ocular. É a maior causa de cegueira irreversível no mundo.
Os dois principais tipos de glaucoma são conhecidos como glaucoma de ângulo aberto e glaucoma de ângulo fechado.
O glaucoma de ângulo aberto é mais prevalente em afrodescendentes, mas glaucomas secundários ou de ângulo fechado afetam mais outras etnias orientais, sendo comum no sudeste da Ásia. A prevalência do glaucoma aumenta com a idade, sendo incomum entre as pessoas com idade inferior a 40 anos. Outros fatores de risco incluem histórico familiar, uso crônico de corticoide, trauma ou inflamação ocular e inclusão em um grupo étnico suscetível. O tratamento inicial do glaucoma primário de ângulo aberto pode ser realizado com trabeculoplastia a laser ou medicação tópica. Esses tratamentos são suficientes para a maioria dos pacientes e menos de 20% necessitam de tratamento cirúrgico.
O glaucoma de ângulo fechado pode ocasionar crises agudas de picos pressóricos. Fora das crises de aumento de pressão, as duas formas de glaucoma são basicamente assintomáticas e a prevenção dos danos permanentes à visão deve ser feita com diagnóstico precoce e instituição do tratamento mais indicado a cada caso.
Como as fases iniciais dos dois tipos de glaucoma podem ser assintomáticas, os pacientes muitas vezes buscam o tratamento em uma fase já bastante adiantada da doença, particularmente nos países em desenvolvimento. Uma vez que a visão foi perdida, independentemente do tipo de glaucoma, ela não pode ser restaurada.
De acordo com o estudo do IAPB, pelo menos 3,6 milhões de pessoas são cegas e 4,1 milhões sofrem de deficiência visual moderada a grave devido ao glaucoma. O número de pessoas com glaucoma em todo o mundo aumentará para 112 milhões em 2040, afetando desproporcionalmente as pessoas que residem na Ásia e na África. Essas estimativas são importantes para orientar as políticas de triagem, tratamento e estratégias de saúde pública relacionadas ao glaucoma.
O glaucoma de ângulo aberto pode ser gerenciado pelo uso contínuo de colírios para reduzir a pressão intraocular ou por meio de cirurgia (trabeculectomia, por exemplo) e deve ser seguido por monitoramento a longo prazo do campo visual, e da pressão intraocular.
Retinopatia diabética
A retinopatia diabética é uma complicação da diabetes mellitus, sendo a maior causa de cegueira em pacientes em idade laboral. Estudos clínicos têm mostrado que um bom controle do diabetes, da hipertensão, da dislipidemia e do tabagismo reduzem significativamente o risco de retinopatia diabética, e há evidências de estudos conduzidos durante mais de 30 anos de que o tratamento da retinopatia estabelecida pode reduzir o risco de perda visual em mais de 90% dos casos. Embora algumas formas de retinopatia possam ser tratadas, uma vez que a visão tenha sido perdida devido à retinopatia diabética, ela não pode ser totalmente restaurada.
Programas de triagem para a detecção de retinopatia diabética em um estágio em que o tratamento possa prevenir a perda visual e programas de educação sanitária são o sustentáculo de prevenção de cegueira devido à retinopatia diabética.
O tratamento da retinopatia diabética requer cuidados profissionais específicos (oftalmologistas com especialização em retina e vítreo). Por isso, as decisões tomadas por cada país são adaptadas aos seus recursos, às expectativas sociais e infraestrutura sanitária disponíveis. Serviços eficazes de prevenção e tratamento da retinopatia diabética requerem a disponibilização de serviços médicos adequados para pacientes com diabetes mellitus.
A retinopatia diabética é responsável por 1,07 milhões de casos de cegueira devido a doenças oculares em todo o mundo e é uma causa emergente de cegueira em muitas regiões da Ásia e da África Subsaariana.
Pelo menos 463 milhões de pessoas em todo o mundo têm diabetes, e é provável que o número de portadores da doença cresça em 51% até 2045, para 700 milhões. Atualmente, segundo a IAPB, cerca de 103 milhões de pessoas têm algum tipo de retinopatia diabética.
Depois de 15 anos de doença, cerca de 2% das pessoas com diabetes tornam-se cegos, e cerca de 10% desenvolvem perda visual grave. Depois de 20 anos de doença, estima-se que mais de 75% dos pacientes têm alguma forma de retinopatia diabética.
Os países de baixa e média renda concentram, aproximadamente, 81% dos portadores da doença. No entanto, grande parte não tem a estrutura necessária para diagnosticar, tratar e prevenir as consequências do diabetes. No geral, os custos diretos do diabetes em 2021 chegaram a US$ 966 bilhões, um aumento de 316% nos últimos 15 anos, segundo o IDF Diabetes Atlas13. Os custos da perda de produção são significativos, chegando a superar em cinco vezes o custo com os cuidados de saúde diretos, de acordo com as estimativas provenientes de 25 países latino-americanos. Em alguns países, os portadores de diabetes são registrados em programas que permitem um melhor acompanhamento de possíveis evoluções da doença.
Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI)
É a causa mais comum de cegueira central em idosos nos países industrializados. Perda visual a partir desta condição é incomum entre as pessoas com idade inferior a 50 anos, mas sua prevalência aumentará em números absolutos a nível mundial como consequência do envelhecimento da população. A DMRI tem duas formas: “úmida” e “seca”. Na maioria das populações, a forma seca é a mais frequente, mas é menos susceptível de levar à perda visual severa bilateral. A forma úmida caracteriza-se pelo desenvolvimento de novos vasos sanguíneos anormais abaixo da retina, que podem vazar ou sangrar, levando à perda acentuada da visão central. Anualmente, após o início da degeneração macular relacionada à idade “úmida” em um dos olhos, 15% das pessoas desenvolvem a forma úmida em seu segundo olho. Opções atuais para a prevenção são limitadas, mas há tratamentos (como injeções intravítreas de antiangiogênicos) que possibilitam preservar ou restaurar a visão em alguns pacientes com a forma úmida.
Pelo menos 6,2 milhões de pessoas sofrem com deficiência visual moderada ou grave devido a DMRI, e cerca de 1,8 milhão de pessoas são cegas, de acordo com o IAPB. Apesar dos índices significativos, a pesquisa aponta que a prevalência da cegueira provocada pelo DMRI diminuiu cerca de 30% na comparação de 1990 com 2020.
Os principais fatores de risco são idade, raça, tabagismo, histórico familiar da doença, hipertensão, colesterol elevado, ingestão de gordura e índice de massa corporal elevado.
Retinose pigmentar
A retinose pigmentar é uma doença degenerativa, transmitida geneticamente, que produz uma perda progressiva e irreversível do campo visual. A incidência da doença na população geral é de 0,025% (em média 1 para cada 3.500 a 4.000 indivíduos). Como se trata de uma doença de transmissão genética, é importante considerar também o número de portadores, que chega a 1,25% da população.
Tracoma
O tracoma é uma doença infecciosa provocada pela chlamydia trachomatis e é uma das 20 doenças tropicais negligenciadas (DTNs) que afetam coletivamente mais de um bilhão das pessoas mais pobres do mundo. Acomete o segmento anterior dos olhos, levando a uma inflamação (ceratoconjuntivite) crônica, que pode evoluir para cicatrização, retração palpebral, triquíase e entrópio.
Endêmico em muitos países no passado, o tracoma, desde 2021, é reconhecido como um problema de saúde pública em 44 países. De acordo com a OMS, cerca de 1,9 milhão de pessoas são cegas ou sofrem de deficiência visual devido ao tracoma e dois milhões de pessoas necessitam de cirurgia urgente para tratar a triquíase tracomatosa.14 Ainda de acordo com a mesma instituição, a prevalência de deficiência visual associada ao tracoma tem caído consideravelmente nas últimas duas décadas devido ao controle da doença e ao desenvolvimento socioeconômico.15
Oncocercose
A oncocercose é causada por infecção com o parasita Onchocerca volvulus. A maioria das pessoas infectadas vive na África (Ocidental, Central e Oriental), com focos menores na América Latina e no Iêmen. Além de doenças oculares e cegueira, a oncocercose também provoca uma série de doenças de pele e sistêmicas. Atualmente, cerca de 300 mil pessoas são cegas por oncocercose. Medidas de controle incluem a pulverização de larvicida e tratamento de comunidades endêmicas.
O Programa da OMS para o Controle da Oncocercose, que operou entre 1974 e 2002 e cobriu 11 países, foi altamente eficaz: a oncocercose deixou de ser um problema de saúde pública, exceto em Serra Leoa e algumas áreas do Benin, Gana, Guiné e Togo. Atividades de controle continuaram intensas nessas áreas até o final de 2007, e a vigilância continuou em todos os países anteriormente abrangidos pelo programa. Devido a conflitos civis, a incidência da doença se agravou em alguns países do continente africano.
A doença ainda é endêmica em 30 países da África e há focos espalhados em seis países da América Latina (Brasil, Colômbia, Equador, Guatemala, México e Venezuela).
